Что делать?
01 июня 2020 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Какой дорогой идти России? Часть 2
1 ИЮНЯ 2020 // ЕВГЕНИЙ ЯСИН
Продолжаем обсуждать меры по развитию экономики России, которые дадут ей шанс не попасть в разряд отсталых стран. Ответу на этот вопрос посвящена вторая часть дайджест по докладу научного руководителя Высшей школы экономики Евгения Григорьевича Ясина. Наука. Если Россия не может конкурировать с Китаем, с Индией или с Бразилией по трудовым ресурсам, то ей остается только инновационная модель развития. Нужны знания и творчество, которые могут обратить нефтяные и газовые доходы в развитие инновационной экономики. Наука, как и образование, — фундамент такой экономики. Наука главным образом поставляет знания, являющиеся содержанием образования, а образование готовит кадры для науки.
Какой дорогой идти России? Часть1
26 МАЯ 2020 // ЕВГЕНИЙ ЯСИН
Европейские страны, США, Канада, Австралия, Япония сегодня перешли в новую инновационную стадию развития, а другие страны еще нет. Народам развивающихся стран надо реформировать привычные порядки, заимствовать культуру развитых стран. Одни страны, такие как Южная Корея и Китай, делают это. Другие, такие  как Россия или Туркмения, сильно отстают. Против реальной модернизации выступает и наша элита, и значительная часть населения страны. А президент развлекает россиян разговорами о нашей особой цивилизации…
Социализм, построенный не нами. И не у нас
15 МАЯ 2020 // ЮРИЙ ГЛАДЫШ
В последнее время можно нередко услышать ностальгические призывы к возвращению в «золотой век» позднего Советского Союза, к социализму. Можно признать, что для членов партноменклатуры КПСС этот строй действительно был комфортным. Но не для простых граждан. Попробуем разобраться, что же это был за «социализм» и стоит ли к нему возвращаться? По академическому определению прилагательное «социальный» (от латинского socialis — общественный), относится к взаимоотношениям людей в обществе. 
«Гардарика» и Гайдар, или Почему не прав Ходорковский
13 МАЯ 2020 // МИХАИЛ САРИН
На «Эхе Москвы» в программе «2020» шла речь о книге Михаила Ходорковского «Новая Россия, или Гардарика (Страна городов). Десять политических заповедей России XXI века». Там же, на «Эхе Москвы», появился блог известного историка, академика РАН Юрия Пивоварова «Рассуждение о свободе и нравственном выборе (о работе М. Б. Ходорковского «Новая Россия или Гардарика (страна городов)...». В отзыве Пивоварова книга названа «идейным плацдармом, с которого мы можем начать строить Новую Россию». В то же время он пишет: «Эту работу будут читать и спорить». И сам Михаил Ходорковский признает: «Ни в коем случае не воспринимаю себя истиной в последней инстанции». Полезно обсудить его книгу.
Вот и закончилось везение Путина. А как жить нам?
20 АПРЕЛЯ 2020 // ИГОРЬ РУСАКОВ
Согласно «Статистическому обзору мировой энергетики за 2018 год» компании BP, 2018 год стал пиком мирового производства нефти — 94,7 млн баррелей в сутки, и ее потребления — 99,8 миллиона. Девять лет подряд спрос на нефть неуклонно возрастал. Абсолютным лидером по потреблению и производству нефти в мировом масштабе стали США. Они лидировали и в производстве сжиженного природного газа (СПГ) — сопутствующего продукта сланцевой нефти. За несколько лет Америка опередила Ближний Восток, и к 2018 году на ее долю приходилось не менее 40% мировой добычи СПГ.
Где лежит дорога к достойной жизни
15 АПРЕЛЯ 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Человеку с нормальной психикой свойственно стремление к обеспеченной жизни. Одни сводят ее к хорошему жилью, питанию, удобной одежде. Другим нужен еще и простор для самовыражения. А некоторым для реализации своих амбиций нужна власть над согражданами, чтобы заставить их идти по выбранной ими дорожке. Одни предлагают развивать рынок и гарантировать право частной собственности, другие проповедают утопию коммунизма, т.е. всеобъемлющее планирование производства и потребления.
Кому нужно победобесие?
14 АПРЕЛЯ 2020 // ЕВГЕНИЙ БЕСТУЖЕВ
Зачем нам сегодня вспоминать Вторую мировую войну? Ведь людям приходится решать сегодняшние проблемы. Хотя многие не против учитывать уроки прошлого. Но делают они из нашей истории разные выводы. Для одних – «никогда больше!». Для других – «можем повторить!». Когда участники войны были живы, 9 мая был праздником «со слезами на глазах», праздником памяти и скорби. Милитаристская истерия и желание повторить были тогда абсолютно неуместны. Но сегодня победобесие официальной пропаганды стало, к сожалению, нормой. А нам приходится отстаивать историческую правду.
Кому принадлежит заначка?
4 АПРЕЛЯ 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
В стране распространяется пандемия короновируса. А дома кончаются продукты и нет денег их докупить. Ваша компания остановила производство, так как лишилась рабочих, осевших по домам и дачам. Доходов у нее теперь нет, с каких денег платить людям вынужденные отпускные – неясно. А по оценкам экономистов две трети россиян имеют сбережения, которых хватит лишь на месяц самоизоляции. Того и гляди люди, обезумев от голода и плача своих детей, пойдут громить магазины. А кое-кто отправится грабить особняки и квартиры. Есть хочется, а денег нет! Власть эти перспективы понимает? И что же она делает?
Система Путина. Часть 2
1 АПРЕЛЯ 2020 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
Вся отмеченная (в первой части статьи) «экзотическая» коррупционная деятельность соединяется со стандартной коррупцией, представляющей собой в России норму жизни. Если для наездов силовики специально отыскивают интересующий их успешный бизнес, а затем уже отнимают его или облагают данью, то в подавляющем большинстве случаев предприниматель должен сам приходить к чиновнику и «подставляться» под коррупцию. Такого рода стандартная процедура оборачивается двумя видами злоупотреблений: взятками и откатами.
Система Путина. Часть 1
31 МАРТА 2020 // ДМИТРИЙ ТРАВИН
В пирамиде Путина нет никакой системы сдержек и противовесов, кроме самого Путина. Ни парламент, ни суд, ни пресса не могут стать по-настоящему серьезным препятствием на пути тех влиятельных групп, которые стремятся любыми способами максимизировать свои доходы. Или, точнее, в обычной ситуации рыночная конкуренция эти доходы ограничивает. Но в том случае, когда влиятельным группам интересов удается встать над конкурентной борьбой, они могут грести деньги лопатой. Формально и для них существует закон, но есть и многочисленные способы этот закон обходить.