Что делать?
02 декабря 2021 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
На пороге перехода… К чему?
5 НОЯБРЯ 2021 // ПЕТР ФИЛИППОВ
По данным Forbs, 55 российских миллиардеров хранят свои деньги в офшорах, в местах, недоступных российской власти. В Лондоне сегодня живут примерно 250 тыс. семей богатых выходцев из России, которые ничем не ограничены в расходах вывезенных денег. А широкие слои россиян находятся в положении жителей колонии, из которой соотечественники-колонизаторы выкачивают капиталы и переезжают жить в комфортные страны Запада. Там у них теперь место хранения заначки или общака. Можно ли представить себе нечто подобное при советской власти? А в период царствовании Ивана Грозного? 
Еще немного о финской школе
17 ОКТЯБРЯ 2021 // ВИКТОР МИХАЙЛОВ
В последние два десятилетия финская школа привлекает к себе пристальное внимание педагогов и ученых из разных стран. Финские школьники регулярно показывают очень высокие результаты международного тестирования. Не является исключением и Россия. Здесь в последнее время опубликовано множество материалов, посвященных финскому образованию. Остановимся на некоторых его аспектах. Финны полагают, что школа должна научить ребенка главному — самостоятельной будущей успешной жизни.
Эстония. Реформа образования
14 ОКТЯБРЯ 2021 // ВИКТОР МИХАЙЛОВ
По результатам международного теста для школьников PISA (Programme for International Student Assessment) за 2018 год, который проводится раз в три года под эгидой Организации экономического сотрудничества и развития, Эстония заняла среди 79 стран 4 место по естественно-научной грамотности, 5 – по читательской и 8 – по математической. Выше нее нет ни одной европейской страны – только Китай, Сингапур, Макао, Гонконг, Тайвань и Япония. Россия заняла 33, 31 и 30 места, соответственно. Показатель неуспеваемости у эстонских школьников, определенный тем же тестированием, самый низкий в Европе.
Надежды юношей питают
23 СЕНТЯБРЯ 2021 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Что нас всех ждет? Мировая война с ядерными бомбардировками, конец человечества? Или люди сумеют обуздать свой природный инстинкт борьбы с соседями за территорию и смогут весь мир сделать похожим на ЕС? А что ждет россиян? Представляется, что рано или поздно многим россиянам жить в нищете и бесправии станет невыносимо, народ взбунтуется и потребует перемен. Такова логика развития цивилизации. А нам  полезно сознавать, на каком уровне развития находится российское общество и что предстоит сделать, чтобы наша жизнь стала  достойной.
Финляндия. Сравним и сделаем выводы
14 СЕНТЯБРЯ 2021 // ВИКТОР МИХАЙЛОВ
Финляндия – небольшая страна, ближайший сосед России, граничащий с Ленинградской и Мурманской областями и Республикой Карелия. Финляндия находилась в составе России с 1809 по 2017 год. Население Финляндии – 5,5 миллионов человек – сосредоточено в основном в южных и центральных частях страны. Внутренний валовый продукт (ВВП) Финляндии по номиналу составляет 48810 дол. (15 место в мире), по паритету покупательной способности (ППС) 50748 дол. (21 место).
О коррупции
10 СЕНТЯБРЯ 2021 // ВЛАДИМИР МАРАХОНОВ
Обсуждение коррупции всегда было очень популярно у нас в России. Видеоролики Фонда борьбы с коррупцией Алексея Навального о золотых унитазах и алмазах, которых не счесть в каменных пещерах скромных российских чиновников и правоохранителей, набирают миллионы просмотров. Руководство страны тоже обеспокоено этим вопросом: например, совсем недавно, 16 августа, был подписан указ президента Российской Федерации о Национальном плане противодействия коррупции. Т. е. наш президент придает проблеме коррупции общенациональное значение. Однако, если вы попробуете провести на эту тему опрос граждан на улице, вы натолкнетесь на некоторые странности.
Эстония. Можем позавидовать
6 СЕНТЯБРЯ 2021 // ВИКТОР МИХАЙЛОВ
Эстония — небольшая страна с населением чуть более 1,33 млн человек, ближайший сосед России, граничащий с Ленинградской и Псковской областями. Эстония была в составе России по 1918 год, а затем входила в состав СССР с 1940 года до его распада в 1991-м. ВВП Эстонии на душу населения в 2019 году по номиналу 23 758 долл. (41-й), по ППС — 38 540 долл. (38-й). Среди посткоммунистических стран Эстония является одной из самых развитых. В 2019 году по ВВП на душу населения (номинал) она занимала 2-е место после Словении,по ВВП на душу населения (ППС) — 3-е место после Словении и Чехии (2019 год).
Сдержки и противовесы. Позиционные конфликты
4 СЕНТЯБРЯ 2021 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Диалог на кухне вечером Она: Мы тут с подругами поспорили о позиционных конфликтах. Нужны ли они? Если работник порядочный и работает хорошо, зачем ему конфликт? Он: Посмотрим правде в глаза. Человек, нашедший денежную купюру на тротуаре, вряд ли побежит искать того, кто ее потерял. Такова природа человека. А многие наши чиновники не откажутся от взятки, например, за согласование завышенной сметы на строительство дороги. Хотя такая смета лишит нас средств на строительство еще одной дороги. По оценке Transperancy International, по уровню коррупции Россия — один из лидеров в мире! И корень зла — в нашей культуре…
Как учат уму-разуму малых в Эстонии
2 СЕНТЯБРЯ 2021 // ВИКТОР МИХАЙЛОВ
В Эстонии создана достаточно продуманная система дошкольного образования. В настоящее в стране есть сады с преподаванием на эстонском языке, на русском и смешанные, то есть предоставляющие двуязычную систему образования и обучения. Так, в столице страны Таллинне существует около 130 детских садов, примерно 80 из них предлагают обучение детей на эстонском языке, примерно 30 – на русском, около 20 садов смешанные. Всего в Эстонии действуют 106 детских садов с обучением на русском языке, их посещают более 11 тысяч детей. Примерно 93% садиков – муниципальные, остальные – частные.
Жажда власти и позиционные конфликты
25 АВГУСТА 2021 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Интересы власть имущих порой подвигают их на дела, для них самих весьма пагубные. И опасные для сограждан. Таким был путч ГКЧП, тридцатилетие провала которого мы отметили недавно. Путчисты пошли под суд, номенклатура КПСС лишилась своих кабинетов. Но жертв было бы великое множество, если бы силовики выполнили приказ союзного начальства! Ведь тогда сотни тысяч москвичей пришли защищать Белый дом, свое право выбраться из социалистического рабства. Поэтому полезно обсудить не только интересы представителей разных социальных групп, но и напомнить об уже известных человечеству способах блокировки корыстных интересов власть имущих.